宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿“3·22”一般事故调查报告
2026年3月22日20时43分许，宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿主斜井施工现场发生一起浆皮掉落砸人事故，（以下简称宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿“3·22”事故），造成1人重伤。事故调查组依据相关法律法规开展调查，调查认定:宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿“3·22”事故，是一起因现场违章作业，隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位、现场管理不到位、对施工方管理不到位等因素导致的一般生产安全责任事故。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
1.建设单位：宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿，地下开采煤矿，生产规模400万吨/年，采矿许可证有效期30年。
2.施工单位：中煤第三建设（集团）有限责任公司三十工程处，矿山工程施工总承包特级资质，承接双马二矿主井、回风井等建设工程。
3.监理单位：中煤科工集团武汉设计研究院有限公司。
（二）事故相关企业与人员关系情况
伤者：王某某，施工单位井下作业工人。
项目负责人：许某某，施工单位双马二矿项目经理。
安全负责人：张某某，施工单位双马二矿项目副经理（安全经理）。
施工队长：刘某某，施工单位掘进二队队长。
当班班长：魏某某，施工单位掘进二队中班班组长。
矿方负责人：韩某某，双马二矿矿长。
二、事故发生及处置情况
（一）事故经过
2026年3月22日15时30分，施工单位（中煤第三建设集团三十工程处）综掘二队队长刘某组织召开班前会，安排当班人员王某某、魏某某、朱某某等人先将主井迎头物料转移至后方已施工的混凝土地坪上，然后从迎头往后施工反底拱。20:30迎头挖掘机完成反底拱开挖，班长魏某某进行敲帮问顶工作，确认迎头作业范围内顶板无异常，允许当班工人进入迎头反底拱开挖区域清理渣土、上反底拱梁。20:43左右，王某某（伤者）在距离迎头2米位置清理巷道底板左帮渣土时，被166#-167#钢棚左顶部喷浆浆皮掉落砸到其颈部（浆皮长0.4m，宽0.5m，厚0.1m），伤者当即晕倒，后被井下工友抬至井口处。张某、刘某等人在井口询问伤者情况，伤者意识清醒，随后立即安排车辆将伤者王某某送往宁东医院治疗。
（二）应急救援
3月22日20时43分事故发生后，中煤第三建设（集团）有限责任公司三十工程处双马二矿项目部立即组织应急救援工作，22:00左右将伤者送到宁东医院救治，3月23日2时45分转至宁夏医科大学总医院，后于24日9时左右转至北京大学第三医院治疗，4月1日转入北京市海淀医院治疗，目前伤者情况稳定，社会舆情平稳。
（三）事故报告
2026年3月23日5时20分灵武市应急管理局值班员接到自治区应急管理厅电话称：宁夏东昌实业股份有限公司双马二矿发生一起人员受伤事故。5时25分灵武市应急管理局值班员与许某某电话初步核实事故有关情况，许某某称有人自行跌倒受伤，5时30分、31分灵武市应急管理局分别再次电话询问许正陈事故相关情况，许某某仍然称伤者是跌倒受伤。后灵武市应急管理局多次督促企业书面上报事故信息，6时23分，许某某通过短信将事故基本信息报送至灵武市应急管理局值班领导，信息显示伤者是浆皮掉落砸伤。
（四）现场勘查
事故地点位于双马二矿主斜井井下斜长142米、垂深43.8米处，掉落浆皮尺寸为长0.4m、宽0.5m、厚0.1m，现场已安装监控设备。
三、事故伤亡情况
本次事故造成1人重伤，伤者诊断为颈部脊髓损伤、颈椎骨折、创伤性肺炎、脊髓半切综合征、多发肋骨骨折，依据相关标准判定为重伤。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
事故现场监控录像证实，宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿主斜井井下反底拱施工期间，负责敲帮问顶人员违反《主斜井作业规程》，对事故发生地（166#-167#钢棚左顶部）未进行全面敲帮问顶工作，敲帮问顶流于形式，导致在距离迎头2米处，166#-167#钢棚左顶部喷浆浆皮掉落砸伤王某某。
（二）间接原因
1.施工单位隐患排查不到位：未全面检查顶帮围岩，砂浆搅拌违规，未明确喷浆后掘进作业时间。
2.现场安全管理缺失：井筒未按规程砌碹支护、未按设计施工躲避硐室、未设置防护网。
3.安全教育培训流于形式：培训无针对性、考试走过场，作业人员风险辨识和应急能力不足。
4.建设单位管理失职：未履行统一协调管理职责，对外委人员培训、现场监督管控不到位。
（三）事故性质
经认定，本次事故是现场违章作业、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位、现场管理及施工方管控缺失导致的一般生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处：作为宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿总承包单位，隐患排查治理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，导致发生安全事故。事故发生后，项目负责人瞒报事故事实，对此次事故负有主要管理责任。
建议由灵武市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，及《应急管理行政处罚裁量权基准》相关规定，对中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处处以100万元的罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处处以30万元的罚款。综上，建议合并给予中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处130万元罚款。
2.宁夏东昌实业集团股份有限公司：宁夏东昌实业集团股份有限公司未落实企业安全生产主体责任，对入厂人员的安全教育培训流于形式，未将施工方纳入统一管理。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，及《煤矿安全监管监察行政处罚裁量权基准》相关规定，建议对宁夏东昌实业集团股份有限公司处以3万元罚款。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.许某某：中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处双马二矿项目经理，作为项目主要负责人及安全生产第一责任人，隐患排查治理不到位，未健全落实本单位操作规程，未督促、检查本单位安全生产工作、及时消除事故隐患，事故发生后未在规定时间内上报属地应急管理部门，且存在事故瞒报的情况。
建议由灵武市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对许正陈未履行安全生产管理职责导致事故发生的行为，处以上一年年收入百分之四十的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，对许某某瞒报生产安全事故的行为，处以上一年年收入百分之六十的罚款。综上，建议合并处以许正陈上一年年收入百分之一百的罚款，共计103214元。
2.张某：中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处双马二矿项目副经理（安全经理），直接负责的主管人员，安全生产主要责任人，未履行本法规定的安全生产管理职责，隐患排查治理不到位，未健全落实本单位操作规程，未督促、检查本单位安全生产工作、及时消除事故隐患，对本次事故负有管理责任。
建议由发证机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》，暂停期限一个月。由灵武市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其未履行安全生产管理职责导致事故发生的行为，处以上一年年收入百分之二十的罚款，共计16315元。(81572.31×20%≈16315元)
3.刘某：作为中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处双马二矿项目掘进二队队长，未对施工现场的安全生产统一协调、管理，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施消除事故隐患。对此次事故负有管理责任。
建议由发证机关依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证书》，暂停期限一个月。由灵武市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其未履行安全生产管理职责导致事故发生的行为，处以上一年年收入百分之二十的罚款，共计14843元。（74213.54×20%≈14843元）
4.魏某某：作为中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处双马二矿项目掘进二队中班班长，敲帮问顶不到位，未按照安全管理规定作业，隐患排查不彻底。建议由灵武市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第七十三条第（一）项规定，对魏某某处以警告，并处5000元罚款。
5.韩某某：作为宁夏东昌实业集团股份有限公司双马二矿矿长，未按照规定对中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处双马二矿项目部的安全生产统一协调、管理。建议由灵武市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，对韩某某处以5000元罚款。
六、事故防范整改措施
（一）宁夏东昌实业集团股份有限公司。要认真落实企业安全生产主体责任，严把建设项目的发包、承包审核关，严把审核施工队伍的安全生产条件，对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，要认真督促、检查本单位的安全生产工作，加强生产现场安全管理工作，加大现场检查力度，及时整改和消除安全漏洞隐患，及时排查纠正各类不安全行为，及时发现各类不安全状况，杜绝各类违章现象的出现，确保各项安全管理制度落地落实；严格落实安全事故报告制度。
（二）中煤第三建设(集团)有限责任公司三十工程处。要牢固树立科学发展、安全发展理念，切实按照法律法规的要求有效组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；要严格落实设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，督促、检查本单位的安全生产工作；要加大隐患排查力度，及时排查生产安全事故隐患和消除安全隐患，制止“三违”行为；带班领导、安全管理人员要切实履行安全生产职责，加强生产现场安全管理工作，及时纠正各类不安全行为，及时发现各类不安全状况，杜绝各类违章现象的出现，确保各项安全管理制度落地落实；严格落实安全事故报告制度。
附件：1.事故现场图像资料
2.本调查报告适用的相关法律条文
3.应急管理行政处罚裁量权基准
宁夏东昌实业安全实业集团有限公司双马二矿 “3·22”一般事故调查组
2026年4月21日
附件1
事故现场图像资料
事故位置图
附件2：
本调查报告适用的相关法律条文
一、《中华人民共和国安全生产法》
第五条 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。
第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。
生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。
第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
第一百零三条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位未按照规定对施工项目进行安全管理的，责令限期改正，处十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。以上施工单位倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质的，责令停产停业整顿，吊销资质证书，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
二、《生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）》
第三条 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
谎报或者瞒报事故的；
伪造或者故意破坏事故现场的；
转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
事故发生后逃匿的。
三、《安全生产违法行为行政处罚办法》
第七十三条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上5万元以下的罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上2万元以下的罚款：
（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；
（三）发现从业人员违章作业不加制止的；
（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；
（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；
（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；
（七）拒不执行依法下达的安全监管监察指令的。
附件3：
应急管理行政处罚裁量权基准
附件4：
煤矿安全监管监察行政处罚裁量权基准
第二百一十条：未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的违法行为
1.认定违法行为的依据：《安全生产法》第四十九条第二款
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
2.作出处罚决定的依据：《安全生产法》第一百零三条第二款
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
3.实施主体：
煤矿安全监管监察部门。
4.具体标准：
对煤矿企业处五万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和
其他直接责任人员处一万元以下的罚款。
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